颈性眩晕是指椎动脉颅外段受颈部病变的影响导致血流障碍引起以眩晕为主的临床综合征。其特点是眩晕主要发生在头颈部活动时[1]。以中老年人多见,近年来发病呈年轻化趋势。因颈性眩晕发病机理及诊断标准至今仍不明确,故我们一直将其归属于混合型颈椎病。2005年8月至2010年12月,笔者针对此病采用中医药综合疗法治疗300例患者,疗效显著,现将报道如下。临床资料 本组300例患者均为本院骨伤科脊柱病区住院患者,其中男110例,女190例;平均年龄为40.6岁24~76岁,病史平均20个月(1个月~68个月)。所有患者以眩晕为第一主诉,其中271例患者眩晕与颈部伸屈、旋转有关,265例存在颈部疼痛或酸痛,175例伴有头痛(多以后枕部为主),110例伴有恶心欲呕,48例伴耳鸣,32例伴视物模糊、眼干,仅15例伴肢体无力、麻木等根性或髓性症状。所有患者入院前均通过内科、五官科排除相关疾病。所有患者均查颈椎七位X光片、颈椎MRI检查、颈部血管彩超或颈部血管MRA检查。180例患者椎体及钩椎关节均有不同程度骨质增生,270例患者存在颈椎不稳。颈椎不稳判定[2-3]:主要以颈椎侧位及动力位X片为参考标准,颈椎生理曲度变直、椎节呈阶梯样改变为轻度不稳;颈椎反曲,相邻椎体后缘前后滑移≥3.5mm,或节段性成角>11°为明显不稳。寰枢关节脱位测定[3]:开口位,测量寰椎两侧缘与枢椎齿突两侧缘的距离。正常居中或两侧对称。偏移或左右不对称表示齿状突有侧方脱位。参照《中医病证诊断疗效》标准[4],所有病例均经X线片、MRI检查,部分查颈部血管彩超或MRA,确诊为混合型颈椎病,临床症状、体征符合颈性眩晕者。临床诊断时已排除内耳疾病、眼源性眩晕、颅内肿瘤等其他疾病。治疗方法 采用盐酸川芎嗪注射(国药准字号:H20041175 哈高科白天鹅制药)80mg/支,240mg加入5%葡萄糖注射液250中静脉滴注,60滴/min。每日1次,连续7~10d。颈椎牵引 所有病例均给予轻重量约2~4kg床头牵引,每次30min,2次/ d,10次为1疗程。牵引角度根据颈椎不稳部位不同而分为:上颈椎采用前屈5°牵引,下颈椎采用后仰5°牵引,中颈椎采用中立位牵引。手法 颈椎推拿放松手法:患者取平卧位或仰卧位,沿太阳经和少阳经(颈部肌群)做由上到下放松手法,可点压、弹拨、一指禅、滚法等手法,由轻到重,力求持久柔和、有力。点穴手法:可取凤池、风府、安眠、翳风、颈百劳、天柱、大椎、阿是穴(C2横突末端)等给予拇指重按,达到通经活血、通络止痛作用。整脊手法:颈椎侧板法和颈椎拔伸复位法。此两种手法适用于颈椎寰枢关节半脱位、颈椎不稳、钩椎关节紊乱等情况。凡存在严重高血压病、心脏病及年老体弱者慎用。脊髓型颈椎病禁用。以上手法治疗每次持续30min,1次/d,10d为1疗程,连续1~2个疗程。所有病例均颈托外固定30~45d。疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中颈椎病的疗效评定标准拟定。治愈:眩晕、头痛、颈部疼痛不适等症状消失,随访半年无复发。好转:头颈肩疼痛明显减轻,头晕、恶心、呕吐、耳鸣、位置性眩晕消失。无效:临床症状改善不明显。治疗结果 300例患者中,治愈100例,好转185例,无效15例。总有效率为95%。讨 论 1 对颈性眩晕的认识 近年来,随着对颈性眩晕研究的不断深入,对其发病机理有了比较多的认识。有认为椎动脉粥样硬化而致血管狭窄、管壁僵硬、血管弹性减低是重要的病理基础;椎动脉周围的骨性结构和软组织的增生、肥厚以及椎体移位直接和/或间接压迫椎动脉是外在因素,而体位的异常如颈椎伸屈、旋转等则是其诱发因素,并认为颈椎失稳是主因之一[6]。从我们的病例统计结果来看,也部分符合这一观点。而颈椎不稳可刺激交感神经,使之兴奋,椎动脉收缩,导致后循环缺血,导致眩晕。而颈椎失稳中经研究证实C4-5与C5-6不稳是颈性眩晕最常见的发生部位[7]。2 颈性眩晕与年龄关系 通过本组病例统计,颈性眩晕和患者年龄存在一定联系。年龄在40岁以下患者颈椎仅存在轻度退变、增生及颈椎不稳,而颈部血管彩超或MRA未见动脉粥样硬化斑块,通过中医药综合治疗后症状快速得以改善。而年龄在40~76岁之间患者,颈椎存在明显退变、增生、椎间隙狭窄及颈椎不稳(但多数已形成病理性稳定),而50%存在动脉粥样硬化斑块(此年龄段半数存在高血压或高血脂或糖尿病),通过中医药治疗改善缓慢,需较长疗程才能得以好转。故通过以上情况分析,40岁以下患者颈性眩晕是因颈椎失稳刺激颈交感神经,导致椎动脉痉挛、迂曲为主要因素,治疗后症状快速缓解;而40岁以上患者则主要因椎动脉自身因素本已狭窄,而轻度不稳或其他退变因素刺激,即可导致椎基底动脉系统血流动力改变,而引起后循环缺血,诱发眩晕出现,故此类患者症状改善也较缓慢。3 中医药治疗颈性眩晕的机理 颈性眩晕属祖国医学“眩晕”范畴。病因病机以肝肾亏虚为本,风寒湿邪侵袭、痹阻经络、气滞血瘀为标。通过推拿、牵引及中药综合治疗,可达到通经络止痛、行气活血化瘀的作用。而推拿手法取凤池、风府、颈百劳、天柱、大椎、阿是穴(C2横突末端)等学问,可解除颈背肌群痉挛,缓解颈背疼痛[8],减轻颈交感神经的刺激,缓解椎动脉痉挛,改善血供。而通过牵引,可改善颈椎生理曲度,改变颈椎间隙高度,并缓解颈背肌肉痉挛和疼痛,并促进正常生理曲度恢复和颈椎相对再稳定,从而减轻椎动脉迂曲,改善血供。总之,颈背部疼痛的缓解能有效改善椎动脉血供不足的情况[9]。川芎嗪是中药川芎中提取物,是一种活性生物碱—四甲基吡嗪。该药具有活血化瘀、抗雪板聚集、扩张小动脉、抗血栓形成、改善微循环、拮抗钙离子、抗纤维化等作用[10]。同时有研究表明川芎嗪能促进椎-基底动脉的血液灌流,加强椎-基底动脉的顺应性,减少脑血管阻力,改善血管舒缩功能[11]。故对颈性眩晕有着十分显著的疗效。4 我们对颈性眩晕的探析 通过本组病例分析,我们认为:颈椎不稳是颈性眩晕发生的主要因素,而椎动脉自身病变及颈椎的其他因素则不占主导因素。而上述因素刺激颈交感神经或影响椎动脉血流,从而诱发颈性眩晕。同时我们认为年龄对此病的治疗及预后也有重要的临床意义。而我们将推拿、牵引、静滴川芎嗪、颈椎固定制动有效结合治疗颈性眩晕,除了能解除眩晕因素外,还能有效改善后循环缺血,几种治疗起到相辅相成的作用。同时我们在临床治疗中发现,一些非颈源性因素如心理因素、内分泌因素、本体感觉因素等也可引起眩晕,且多和颈源性眩晕并存,此时我们应认真加以分析并给予相应处理。
腰椎间盘突出症一、腰椎间盘突出者的发病因素、症状表现、高危人群1、发病因素:一、腹压增加:临床上有 1/3的病人有此诱因,如:剧烈的咳嗽喷嚏、屏气、大便秘结等;二、姿势不正:无论是睡眠时或日常生活、工作中,当腰部处于屈曲位时 ,如突然加以旋转则易诱发本病;三、突然负重;四、腰部外伤 ,尤其是暴力较轻,不足以引起骨折脱位的外伤有可能使已退变的髓核突出;五、腰部受寒,本诱因使腰部肌肉痉挛,小血管收缩,影响局部血液供应,使椎间盘营养障碍,加重椎间盘的负担,使已变性的纤维环损伤加重,而致髓核突出;六、脊柱畸形:先天性及继发性脊柱畸形患者,由于椎间盘不仅不等宽,并且常存在扭转,这使得纤维环所承受的压力不一,而容易加速椎间盘的退化。2、腰突症的症状:腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。主要表现:(1).腰背部疼痛,下肢放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。(2).一切使腹部压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和下肢放射痛。(3).活动时疼痛加剧,休息后减轻。3、高危人群:从事重体力劳动和举重运动的人群;汽车和拖拉机驾驶人员;因工作需要不良体位人群。统计表明腰痛在轻劳动者有53% ,重劳动者为64% ,患腰腿痛者35%发展为本病。本病多见于男性青壮年,可见于各行各业,除劳动强度过大的工人及运动员多见外,一般办公室工作人员亦非少见,往往好发于腰4-5、腰5-骶1。二、目前的治疗方法:(治疗方法、原则,国际先进技术,因人因病适合人群)西安市中医医院脊柱外科在龚福太主任带领下,经过十年的努力奋斗,椎间盘科已拥有保守、切溶术、切吸术、椎间盘镜术、小切口髓核摘除术、颈、腰椎内固定术等一整套系统化治疗方法,开展了经皮穿剌腰椎间盘切吸术、胶原酶溶解术、腰椎间盘切溶术、后路椎间盘镜术、硬膜外填充术、硬膜外冲击术、颈前筋膜扩张术、小开窗腰椎间盘科突出髓核摘除术等十大微创技术,同时可开展颈前路内固定术,胸、腰椎椎弓根钉内固定术,十年来我科收治病人约万余例,培训进修人员约300余人,已成为西北地区享有盛誉的信得过医院及椎间盘疾病专病治疗中心。目前椎间盘病的治疗以置换手术和细胞及基因治疗是近两年的热门话题,但是不管是人工髓核(PDN)或人工椎间盘置换(ADR)在国内开展时间太短,没有客观的长期的临床评价,所以国内开展较少。而细胞和基因水平的治疗虽有可能成为21世纪治疗脊柱疾病的新方向,当然也有学者尝试培养髓核细胞,还有学者在寻找决定腰椎退变的基因。但目前仍然处于实验阶段。所以传统的治疗方法仍然是临床医师及患者的主要选择。我科根据每一位病人的具体情况,专业的利用先进的设备,丰富的临床经验,精湛的治疗技术,统一的诊断标准,进行分析研究,给您一个明确的科学诊断,量身制定一个人性化的,有针对性的治疗方案,真正做到少花钱,多办事;能简单、不复杂,能保守,不手术,最大限度的保护患者的劳动能力和切身利益。三、腰椎间盘突出症预防及腰椎间盘突出症病人的自我保健1、预防:腰椎间盘突出症的预防工作应从学校、家庭、工作和职业前训练开始,使每一个工作人员了解正常的脊柱生理,正确的劳动姿势,注意劳动保护,避免加速腰椎间盘退变和在腰椎间盘退变基础上的损伤。预防措施应从以下几方面做起:①应定时对于青少年或工作人员的健康检查,同时应广泛开展预防腰椎间盘突出症知识宣传教育。②劳动部门应规定从事劳动的最大负荷量,避免脊柱过载促使和加速退变。③正确的劳动姿势和劳逸结合。④加强肌肉锻炼强有力的背部肌肉,使脊柱力量平衡可防止腰背部软组织损伤,减少腰椎间盘突出症的发生。2、自我保健:首先腰椎间盘突出症的病人应该注意的几个要点:(1)、急性期应睡硬板床,绝对卧床3周。(2)、避免咳嗽、打喷嚏、防止便秘。(3)、症状明显好转后,逐步进行背肌锻炼,并在腰围保护下,下地做轻微活动。(4)、预防腰椎间盘突出症复发,腰椎间盘突出症患者经过治疗和休息后,可使病情缓解或痊愈,但该病的复发率相当高。其次是锻炼方法:腰部的绕环运动以及倒步走,对治疗和预防腰椎疼痛疗效非常明显。(1)、绕环运动: 两腿略微分开,两手叉在后腰部,以腰为轴心绕圈转动身体,若疼得厉害的话,可以动作缓慢一点,先往左边转,再往右边转。这个方法虽然简单,但是很管用,建议大家试一下。(2)、倒步走:倒步走应每天早、晚各1次,每次20~30分钟,要循序渐进。腰椎疼得厉害时若能立即进行倒步走锻炼,可起到良好的止痛作用,慢性腰椎患者若能长期坚持倒步走,两个月便可见到良好效果。
孙晴 孙义军 龚福太 (西安市中医医院脊柱外科 710001)摘要:目的:观察椎弓根钉内固定、取髂骨、椎体间植骨融合治疗单纯下腰椎失稳(I度以内滑脱)椎间盘突出症的手术效果。方法:采用后路减压椎弓根系统内固定、椎体间植骨融合治疗91例。并对术后植骨融合手术效果进行评价。结果:优60例,良31例。术后随访1-3年,脊柱无失稳,椎弓根螺钉无松动,临床症状基本消失,植骨融合率为:第一年87%,第二年全部骨性融合,椎间隙高度无丢失。结论:采用椎管减压,髓核摘除椎弓根内固定、椎体间植骨融合,可达到脊柱稳定、解除症状的目的。关键词:腰椎失稳 椎体间植骨椎弓根钉 本组患者共91例( 2004年-2008年5月针对腰椎失稳并椎间盘突出症行椎弓根钉棒加椎体间植骨治疗)。经3---26个月的随访,疗效总优良率95%,无一例失误及并发症发生。1 临床资料1.1 一般资料:本组91例,男43例,女48例,年龄35--77岁,平均56岁,术前临床表现均有明确下肢放射痛,有反复发作的腰痛史,有反复发作的腰部活动而诱发症状加重,休息后可减轻,有肢体乏力及小腿、足背浅感觉不同程度的障碍。1.2 影像检查:所有病例均行腰椎正侧位、左右斜位、过屈过伸位X线片、CT、MRI的检查,提示腰椎间盘突出,椎体不稳、I度以内滑脱,其中单节段55例多节段36例。2 手术方法2.1 显露与定位俯卧位,充分显露病变椎棘突,椎板,双侧小关节突和横突根部人字嵴,用C臂透视,确定病变间隙。2.2 手术步骤充分显露病变椎棘突,椎板,双侧小关节突和横突根部人字嵴。采用“人字嵴顶点法”在相应腰椎峡部有一隆起的峡部嵴与上关节突跟部后外侧的副突嵴汇合处,植入4-6枚椎弓根钉。在失稳椎体间隙单侧开窗或双侧开窗,尖刀切开黄韧带,用咬骨钳咬除切开的黄韧带及部分上下椎板,暴露硬脊膜、神经根及后纵韧带,将硬脊膜、神经根与后纵韧带剥离并扩大侧隐窝,尖刀切开后纵韧带,用髓核钳及刮匙取除病变椎间隙内的髓核,彻底松解硬脊膜及神经根。同时处理椎体间隙,彻底清除椎体间隙椎间盘,并打掉部分椎体间隙上下软骨终板,直至骨质。将一侧髂后上棘充分暴露4cm,骨刀取厚度约1-1.2cm的骨块(随行),长宽各约为1cm、1.5CM左右,三面皮质骨2块,钉棒系统撑开椎间隙将两枚骨块由一侧打入椎间隙并推向对侧,使两骨块对称平行,并保持在椎体间隙内居中。一侧或双侧开窗均从一侧置入骨块,给椎间隙加压保证骨块与椎体间紧密接触且稳固。2.3术后处理常规抗生素脱水剂应用,引流管24小时拔出,术后二天在床上进行双下肢直腿抬高功能锻练10--12天,行腰背肌锻炼(卧床五点支撑),2--3周后戴腰围下床活动。2.4 结果根据改良MACMAB疗效评定标准。优:疼痛消失无运动功能障碍,恢复工作和活动。良:偶有疼痛主要症状消失肌力正常,直腿抬高试验(-),可轻体力工作,症状有改善但仍有疼痛,不能工作。差:有神经受压的表现,需进一步手术治疗。本组优60例、良31例,术后随访1--3年的脊柱稳定、椎间隙高度无丢失,椎弓根螺钉无松动,临床症状基本消失,植骨融合率为:第一年87%,第二年全部骨性融合。3 讨论腰突症是临床最常见到的腰腿痛原因,但椎间盘突出和腰椎不稳之间关系密切,忽视合并下腰椎不稳的存在,是术后远期疗效欠佳的原因之一[1]。目前诊断下腰椎失稳并椎间盘突出症,仍缺乏一个统一的比较完整的标准,在临床上我们遵循以下的原则:临床症状:有明确单侧的下肢放射痛、麻、木、发凉,有反复发作的腰痛史,有反复发作的腰部活动可诱发症状加重,休息后可减轻。影象学改变:CT示有椎间盘突出,椎间隙变窄、小关节重叠加大、模糊或肥大。X线:椎间隙变窄,小关节间隙增大,椎体边缘牵张性骨刺,侧位可见下位椎体上关节突向内上移位,椎间孔变小。动力拍片有椎体位移的现象:过伸过屈位的影象学检查,术前应仔细测量椎体滑移的范围,及上下椎体的夹角。如滑移范围大于3mm上下椎体缘夹角>10度[2],则提示下腰椎失稳。腰椎的稳定性是指腰椎在载体的作用下维持自身结构正常改变的能力,即腰椎刚度的大小[3] 。腰椎的肿瘤、创伤、感染及先天性的畸形,或峡部断裂及椎间关节的退行性改变均可造成下腰椎的不稳[4],由于手术破坏了腰椎赖以维持的平衡的解剖结构,引起手术后刚度的减小,亦可造成下腰椎不稳。目前我们在腰椎失稳并椎间盘突出症的治疗中,对在术前不稳或术后可能造成潜在性医源性不稳的病例,术中尽量减少对腰椎解剖结构的破坏,一般均采取椎板扩大开窗手术(避免半椎扳、全椎扳及整个关节突切除)并同步实施椎体钉棒系统内固定、植骨融合治疗。使用内固定器械固定融合脊柱是目前一种较普遍的方法,在钉棒系统内固定后采用哪种骨融合方法,医生可能会有不同选择,我们在临床中有几点体会:椎间盘突出并腰椎失稳的,可采用一侧或双侧椎体间开窗,椎间隙植骨,椎弓根钉棒固定系统治疗。腰椎管、神经根管减压后,保持阶段稳定性是影响疗效的关键因素。临床和试验研究已证实脊柱运动单位在承受压缩,剪切和旋转时,前柱和中柱起主要作用,因而椎体间植骨融合对脊柱的稳定性帮助最大。因此椎体间植骨融合是修复维护前中柱的理想方法。椎板扩大开窗和椎管减压后,后路椎体间植骨融合具有了良好的窗口,椎体间植骨,骨块主要承受应力且骨床面积较广,故去除软骨终板后植骨,椎体间有较大接触面,提供了较为理想的植骨床,我们认为良好植骨的准备以及植骨块的质与量,是椎间融合的重要条,而自体骼骨被认为是目前最理想的植骨材料,其局部供血较好,有利于椎体间融合。在骨块的选择上,我们借鉴对Cage的力学分析,选择了两枚骨块植入,且将有症状一侧的关节突和半椎板部分切除,自后外侧入路植入双枚骨块。另,保留骼骨内板取骨可减少患者术后疼痛,本组病例出现一例因骼骨取骨区剧烈疼痛,取骨区疼痛于术后2-5周缓解。此种手术方式的优点:1、该术保留患者棘突健侧小关节,尽可能减少了对脊柱稳定再次破坏。2、选择自体骨的植入,自体骨植入由于其骨传导性,骨诱导性和骨再生性,成为矫形外科骨移植的“金标准”,椎间植骨其骨床面积较广,局部供血较好更有利于椎体间融合。3、自体骨块在双枚的选择上较单枚稳定性更高:两枚骨块承担了椎间的轴向压力载荷,维持了椎间隙高度。椎弓根螺钉有效控制了阶段间的屈伸活动,使界面间骨块无伸屈牵引力的干扰,骨块的承载功能又充分分担了椎弓根螺钉的压应力。4、经济费用相对较低,减轻患者负担。作者认为,仅用钉棒系统内固定失稳的脊柱,稳定只是暂时的,随着时间得到推移,内固定可发生松动、断裂,椎体可再次失稳,而只有植骨本身的骨性融合才能达到生物学意义上的持久稳定,故椎体间取髂骨植骨融合具有强大长久稳定性,是防止再次脊柱失稳的关键。此种手术方式不足:获得自体骨有其局限性,做上位椎间盘时会增加手术切口,取骨处可出现疼痛和血肿等并发症。参考文献:1.李旭明,王树茂.手术对腰椎稳定性的影响[J].临床骨科杂志,2002,5(1):74-76.2. Vostreis M,ozuna R.The role of instrumentation in the degenerative lumbar spine[J].Curr orthop,1999,10:148-153.3. Lu WW, Iuk KDK, Ruan DK etal. Stability of the lumbar spine after multilevel fenestration and disectomy[J].Spien,1999,24(4):1277-1282.4.杨克勤.脊柱疾患的临床与研究[M].第二版,北京:北京出版社,1994.622.
龚福太孙晴孙义军 (西安市中医医院脊柱外科 710001)摘要:目的探讨前路减压融合内固定治疗神经根型颈椎病的方法和效果。方法采用前路减压融合内固定治疗神经根型颈椎病11例。结果平均随访5.5个月,按JOA评分评价手术效果,术前平均13.4分,术后平均15.5分。结论前路手术治疗神经根型颈椎病疗效好,安全,可靠。关键词:神经根颈椎病前路手术颈椎病以神经根型多见,症状重,保守治疗疗效欠佳者须手术治疗。我院自2004年5月至2008年3月,采用前路减压融合内固定手术治疗神经根型颈椎病21例,效果良好,报告如下。1 临床资料1.1 一般资料:男11例,女10例,年龄30-68岁,平均49.2岁。病变累及单一节段18例,其中C4、52例,C5、610例,C6、73例;累及两个节段3例,分别为C4、5及C5、61例,C6、7及C5、62例。发病时间20d-13个月,平均7.2个月。合并脊髓型颈椎病2例。1.2 临床表现:21例均累及单侧上肢,其中左11例,右10例。主诉肩部不适疼痛9例,上肢疼痛12例,上肢无力1例,合并眩晕2例,合并上肢麻木感觉改变2例。查体:颈椎棘突或棘突旁压痛8例,臂丛牵拉试验阳性16例,受累区域感觉减退11例,感觉过敏2例,三角肌和肱二头肌肌力减退各1例,肱三头肌肌力正常。肱二头肌和肱三头肌腱反射异常4例,Hoffman征阳性1例,Babinski征阳性2例,踝阵挛2例。1.3 影像学检查:21例均行X线片及MRI检查。正位X线片可见椎间隙减小,钩椎关节增生;侧位X线片见颈椎生理曲度改变,病变椎间隙变窄,骨质增生;斜位X线片见椎间孔变窄。MRI可见颈椎间盘突出,偏向患侧压迫神经根出口处。1.4 手术方法及手术后处理1.4.1全身麻醉,平卧,颈部略过伸,颈下填实固定。1.4.2沿颈横纹在颈部一侧做5cm切口,钝性分离软组织、血管鞘,暴露病变节段椎体和椎间盘前方,用1.5cm长金属针头插入椎间隙,c形臂定位。1.4.3前路减压:病变间隙间盘前方用尖头刀切除部分椎间盘髓核钳取出部分髓核,用不同角度锐利刮匙刮除残留髓核及软骨板,椎板咬骨钳及刮匙去除病变患侧方潜行减压,去除增生的钩椎关节,侧方减压的范围为钩椎关节向外5-6mm,这样既保证了神经根管彻底减压,又可以防止损伤椎动脉,潜行减压过程沿骨面进行,具有较高安全性。1.4.4植骨块制备和嵌入或cage植骨:1)暴露髂骨内外板后,根据量出的骨槽大小凿取三面皮质骨髂骨块,修剪成楔形。每间隙厚度为1cm+2-3mm。厚度应达到椎体后1/3,在椎间隙撑开状态下,在椎间隙撑开状态下,将cage放入骨槽中。1.4.5固定带锁钢板:将选定钢板预弯后经螺钉固定于减压槽上下方椎体上,并通过锁钉锁固。C臂X线机透视证实螺钉未进入椎间隙,钢板无偏斜,椎间隙无过撑后,用盐水冲洗创口并负压引流,缝合颈前深筋膜,并逐层缝合刀口.术后,颈托固定,3天下地活动,常规应用抗生素,神经脱水剂,地塞米松针3-5d.定期复查颈椎正侧位X线片,了解内植物位置,植骨融合及颈椎生理曲度。1.5 结果肩部及上肢疼痛者,手术后症状立即缓解。本组均获随访,随访时间30d-10个月,平均5.5个月。按JOA17分评分法评价手术效果。本组术前评分12-15分,平均13.5分;术后评分14-17分,平均15.6分,手术前后评分有明显差异(tE1.922,P和周邻部位的炎症也可引起[2]。大多数神经根型颈椎病可通过保守治疗得到较好疗效。当保守治疗无效时,手术治疗成为必要的选择。手术指征:国内专家认为神经根型颈椎病原则上以非手术治疗为主,以下情况可考虑手术治疗:(1)系统非手术治疗6个月以上无效或反复发作;(2)临床症状、体征与X线、MRI神经定位一致,疼痛剧烈,有急性进行性肌萎缩;(3)有多神经根刺激症状,急性剧烈疼痛,影响正常生活者[3]。发病椎间隙的定位诊断:颈神经受压,可有颈后、头的一侧、双肩、肩胛间、上臂、整个上肢或前上胸等不同部位的疼痛、皮肤感觉减退及肌力减弱。各神经有特定的支配范围,根据症状和体征,大致能推断出发病的椎间隙,但颈神经感觉支的分布常有重迭。由于解剖变异,上一节段的神经纤维往往随下一节段的神经纤维发出,因而单凭感觉的改变进行定位,仍会有误差[3]。影像学检查可显示椎节不稳定、椎间隙变窄、椎管狭窄及椎间盘突出等。经验证明,影像学的异常并不能完全反映临床真实情况必须将临床与影像学两者相结合,才能定位准确。一般说,颈椎不稳有较大定位价值,多符合临床定位。椎间隙狭窄常提示该间隙神经根受压,而部分患者表现为上一间隙神经根损害,需详细追问病史。定位无把握者,同时减压融合两个间隙较稳妥。CT和MRI往往显示多间隙的椎间盘突出。前路手术的优越性:传统的后路全椎板切除术,使脊髓整体后移而获得相对减压,症状缓解。但由于钩锥关节未能直接切除,直接的神经压迫得不到有效减除而效果不满意。有学者提出采用后路直视下切除部分椎板及关节突,行神经根减压,手术风险较大。前路减压将神经根的致压物直接刮除,使神经根彻底减压,并且植骨融合内固定。椎间植骨的优越性:颈椎后凸可成为椎体后方的致压因素,不论是分间隙植骨还是cage植骨,均能有效恢复颈椎椎间高度及生理弧度,撑开状态下植骨或cage植骨,使其接受压应力,利于愈合。颈椎前路分间隙植骨或cage植骨需达到椎体的后1/3,以使椎间隙的后高得到恢复或增高且增加神经根管高度,同时纠正黄韧带的松弛内皱,至脊髓背侧及神经根的一次性减压,但增高量在原有高度上有1-2mm的增加,增高过多会出现颈部曲度过伸,脊神经过牵的情况。消除了椎间不稳,神经根性症状即可消失,而且远期疗效确切。但术后颈椎生理曲度改变,上、下相邻节段是否容易退变,有待于大样本及长期观察。参考文献:[1] 王旭,许建华,陈飞雁,等.前路减压治疗神经根型颈椎病疗效分析[J].中国临床医学,2003,10(4):511-513.[2]NabilA ,HowardS, Rongming XU ,etal.The quantiataive anatomy of the cervival nerver boot groove and theinterver tebral foramen[J].Spine,1996,21(14):1619-1623.[3] 曾湘穗,林庆光,赵新建,等.神经根型颈椎病44例手术治疗分析[J].中国矫形外科杂志,2002,9(4):344-345.